L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est parfois la seule option thérapeutique curatrice dans les hémopathies malignes et dans certaines pathologies non malignes.
Les risques encourus en termes de morbidité et de mortalité ne sont malheureusement pas négligeables. Les approches non myéloablatives, proposées initialement pour les patients dont l’âge et les facteurs de comorbidité ne leur permettaient pas d’accéder à l’allogreffe standard, possèdent un intérêt indéniable. Mais il faut encore développer des stratégies dans lesquelles les risques de toxicité liée au conditionnement et les risque de maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) soient réduits, en ce qui concerne les pathologies non malignes.
Dans cette étude, les auteurs ont évalué la faisabilité d’un conditionnement non myéloablatif à base d’anticorps monoclonaux chez des enfants atteints de déficits immunitaires primaires (n=16). Dans ces pathologies, les comorbidités sont fréquentes et sont un facteur pronostic majeur du devenir post greffe, soit du fait d’un passé infectieux lourd, soit à cause d’atteintes organiques associées à la maladie sous-jacente. Des anticorps monoclonaux dirigés contre l’antigène CD45 et CD52 ont été utilisés en vue d’éradiquer l’hématopoïèse du receveur ainsi que les cellules de son système immunitaire. Les patients éligibles étaient candidats à l’allogreffe du fait de leur déficit immunitaire primaire, mais possédaient une contre-indication à l’allogreffe standard ou non myéloablative classique, du fait de leur âge inférieur à 1 an, d’une atteinte d’organe ou de l’existence de troubles de la réparation de l’ADN.
Les patients avaient un âge médian de 11 mois (5 mois-11 ans). Les donneurs étaient familiaux (n=5), non apparentés (n=9) ou non apparentés avec mismatch HLA (n=2). Les greffons étaient des cellules souches périphériques (n=5), de la moelle (n=10) ou du sang placentaire (n=1). L’anti-CD45 a été administré quotidiennement de J-8 à J-6, l’anti-CD52 de J-5 à J-2, combinés avec de la fludarabine de J-8 à J-4 ainsi que du cyclophosphamide de J-7 à J-4. La prévention de la GVHD était assurée par la ciclosporine en cas de donneur apparenté et la ciclosporine et le mycophénolate en cas de donneur non apparenté. Le conditionnement a été bien toléré et 2 réactions d’hypersensibilité à l’anti-CD45 ont été observées, nécessitant l’arrêt des injections chez 1 patient. La reconstitution hématologique a été très rapide chez 14 malades (récupération neutrophile > 500/mm3 dans une médiane de 9,5 jours (1-15), absence de thrombocytopénie de grade 4 chez 9 patients) et lente chez le receveur de sang placentaire. La prise de greffe a été un échec dans 1 cas. Le chimérisme était de type 100 % donneur dans 6 cas et de 57 à 93 % donneur dans 5 cas. Un patient a été re transplanté pour absence de chimérisme de type donneur y compris après administration de lymphocytes. Des infections sont survenues dans 11 cas, bactériennes, fungiques ou virales), guéries après traitement approprié.
La reconstitution des lymphocytes B et T sanguins est survenue dans les 12 mois post greffe, et la prévention des infections par immunoglobulines intraveineuses a pu être stoppée chez 10 patients. Certains ont même élaboré des réponses efficaces après vaccination antitétanique. Avec un recul de 40 mois, 13 patients sont en vie. Enfin, il semble, d’après quelques comparaisons historiques, que cette approche soit prometteuse, comparée à la greffe myéloablative ou non myéloablative classique à base de chimiothérapie. A confirmer au sein d’une cohorte de patients plus importante.
Dr Delphine Rea
Straathof K et coll. : Haematopoietic stem cell transplantation with antibody-based minimal-intensity conditioning: a phase 1/2 study. Lancet 2009; 374: 912-920.
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un conditionnement par anticorps monoclonaux peut-être moins toxique
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