Le traitement de fond conventionnel de première intention le plus utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) consiste en l’administration hebdomadaire de petites doses de méthotrexate (MTX). L’objectif de cette revue de la littérature a été de préciser le risque infectieux imputable à cette thérapeutique dans cette maladie : les auteurs ont donc revu les articles sur ce thème, rédigés en langue anglaise et répertoriés dans les bases de données MEDLINE et EMBASE.
Les mécanismes d’action du MTX dans les affections dysimmunitaires sont multiples et aboutissent à une action immunosuppressive : celle ci permet le contrôle d’un certain nombre de pathologies impliquant des perturbations d’ordre immunologique, dont la polyarthrite rhumatoïde, mais pourrait aussi majorer le risque infectieux.
Chez les patients atteints de PR, il est également établi qu’il existe un risque accru d’infections : ce risque est inhérent à la maladie où les anomalies lymphocytaires et auto-immunes prédisposent à l’émergence et au développement d’agents infectieux, mais aussi aux thérapeutiques prescrites (corticoïdes, immunosuppresseurs, biothérapies…), et aux pathologies associées (diabète cortico-induit…)
Les données de la littérature permettent de préciser le risque infectieux directement lié au traitement par MTX chez les patients atteints de PR ; ainsi :
1- vis à vis des vaccinations : le vaccin antigrippal est aussi efficace et bien toléré que pour les populations contrôles de même que la vaccination antipneumococcique effectuée selon les techniques les plus récentes.
2- concernant le risque infectieux (qu’il soit péri-opératoire ou non), les résultats restent contradictoires ou biaisés par divers facteurs (co-morbidité, traitements corticoides concomitants, biais de sélection quant à la sévérité de la polyarthrite) mais l’augmentation du risque n’apparaît pas clairement.
3- pour les infections herpétiques, aucune étude n’a pu démontrer une accentuation du risque ni une sévérité accrue des symptômes contrairement à ce qui a pu être établi avec d’autres traitements de fond (cyclophosphamide, azathioprine…).
Se basant sur ces données, les auteurs proposent les recommandations suivantes :
1-l’interruption du MTX ne se justifie que dans les infections moyennes (qui requièrent des antibiotiques) ou sévères, et des perfusions d’acide folinique lorsqu’une déshydratation ou une atteinte rénale compliquent le tableau clinique doivent se discuter. En période opératoire, le MTX peut être poursuivi en l’absence d’anomalie biologique hépatique ou rénale susceptible d’entraver l’élimination du produit.
2-en cas de contact avec le virus VZV, les patients doivent être contrôlés vis à vis de leur immunité : si des anticorps IgG sont présents, l’abstention thérapeutique se conçoit, s’ils sont absents, un traitement de 7 jours par aciclovir est proposé. En cas d’éruption zostérienne, le même traitement s’impose dans les 72 heures suivant l’apparition de celle-ci ; si l’atteinte est sévère ou extensive, l’arrêt du MTX s’impose pour 10 jours, associé à des perfusions intraveineuses d’aciclovir.
Dr Cécile Borget
McLean-Tooke A et coll. : Methotrexate, rheumatoid arthritis and infection risk-what is the evidence ? Rheumatology 2009 ; 48 : 867-871.
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Le risque infectieux lié aux traitements par méthotrexate
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