Depuis la découverte des rayons X, l’imagerie médicale s’est à la fois développée et diversifiée. Les progrès se sont notamment accélérés au cours des quarante dernières années, avec l’avènement de la tomodensitométrie (TDM) , de l’échographie, de l’IRM et de la médecine nucléaire (MN). Certaines de ces techniques reposent entièrement sur les rayonnements ionisants, notamment la TDM et la MN. Leur utilisation massive dans un pays comme les Etats-Unis est évidemment à l’origine d’une irradiation supplémentaire de la population, en plus de l’irradiation naturelle qui peut être élevée dans certaines régions du globe ou encore dans les avions du fait, dans ce cas, de l’exposition au rayonnement cosmique. Ces notions ne sont pas nouvelles, tout au moins dans leur principe.
L’exposition aux faibles doses de radiations ionisantes est devenue monnaie courante dans les pays industrialisés, d’abord chez les travailleurs du «nucléaire», mais aussi dans la population générale. C’est ainsi qu’un patient, au cours de sa vie, peut être soumis à plusieurs examens utilisant les rayonnements ionisants.
Les mesures de radioprotection ont été renforcées dans les centrales nucléaires et les services d’imagerie notamment nucléaire, avec un abaissement des seuils d’irradiation tolérables, exprimés en mSV, mais aussi la mise en place de la dosimétrie opérationnelle qui permet d’évaluer en permanence les doses reçues par le personnel et de déclencher des réactions immédiates de celui-ci. De ce fait, ces dernières ont été considérablement réduites en l’espace de quelques années. Pour ce qui est des patients, l’irradiation a été également réduite par l’application de la règle ALARA (as low as reasonably achievable), tout particulièrement dans les services de MN, en outre soumis à une surveillance accrue par l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN).
Les arguments expérimentaux et épidémiologiques soutenant l’hypothèse d’une relation entre, d’une part, la survenue de leucémies et de tumeurs malignes solides, d’autre part, l’exposition aux faibles doses de radiations ionisante, restent contestables à plus d’un égard. Ceci étant, le risque zéro est un rêve bureaucratique… Toute procédure médicale est associée à un rapport bénéfice/risque plus ou moins favorable, et cette remarque concerne l’ensemble des techniques, qu’elles utilisent ou non les radiations ionisantes. Il ne faut pas oublier que l’imagerie médicale a, depuis son développement, sauvé des millions de vies, ceci à l’échelon mondial. Tout cela baigne, à l’évidence, dans le principe de précaution qui est un non-sens dangereux, même s’il est inscrit dans la Constitution de notre pays. En pratique courante, il aboutit à des erreurs et des déviations regrettables, tant en diagnostic qu’en thérapeutique.
Une étude fort intéressante, publiée dans le New England Journal of Medicine, va alimenter le débat. Elle a inclus 952 420 sujets « jeunes » issus de la population générale des Etats-Unis, leur âge étant compris entre 18 et 64 ans. L’inclusion s’est faite entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007. Les doses efficaces cumulées (DEC) de radiations, issues des procédures d’imagerie ont été systématiquement estimées, dans le but de calculer les taux d’exposition annuelle de la population étudiée et de les répartir en trois groupes (unité : mSv) : faibles (< ou = 3), modérées (> 3 et < 20), élevées (> 20 et < 50), très élevées (> 50).
Au cours de l’étude, 633 613 participants (68,8 %) ont bénéficié d’au moins un examen reposant sur les radiations ionisantes. La DEC moyenne a été estimée à 2,46+/-6,0 mSv, ceci par an et par individu. Cependant, la dispersion de cette variable s’est avérée très large, avec une valeur médiane de 0,1 mSv (0,0 à 1,7).
Des DEC modérées de radiations ont été administrées chez 193,8 sujets pour 1 000/an, les doses élevées et très élevées concernant respectivement 18, 6/1000/an et 1,9/1000/an des participants. D’une manière générale, les DEC se sont avérées plus élevées chez les femmes et positivement associées à l’âge. La tomodensitométrie et les examens scintigraphiques ont été impliqués dans 75,4 % des DEC, le plus souvent en externe, hors de l’hôpital.
En bref, l’irradiation de la population générale au travers des actes d’imagerie à bases de rayonnements ionisants existe, mais cette notion est admise depuis des années. Rien de nouveau sous le soleil. Les DEC sont trop élevées dans certains cas, ce qui n’est pas surprenant. Il faudrait mettre en balance le risque des DEC et le service médical rendu par l’imagerie morphologique et fonctionnelle, notamment en oncologie et en cardiologie, en tenant compte de la gravité de la maladie.
Ceci étant, les stratégies diagnostiques souffrent d’un manque de rigueur qui est alimenté par les insuffisances de l’examen clinique et l’inertie administrative. De plus, le principe de précaution incite le médecin à se protéger en ouvrant le plus possible de parapluies, à l’instar des politiques et des autorités de tutelle. Les examens sont prescrits selon le principe de sédimentation : on les ajoute dans le désordre, alors qu’un seul d’entre eux pourrait suffire pour démêler les situations médicales complexes. Il y a de plus la pression des patients qui, pour se rassurer, sont très demandeurs d’examens. Cet article incite à une réflexion approfondie : il faut utiliser mieux l’imagerie médicale en se référant à la clinique et éviter les indications abusives. L’évaluation des stratégies diagnostiques nouvelles devrait être faite au travers d’études contrôlées et cette remarque s’applique à certains dépistages réalisés au détriment du bon sens.
Dr Philippe Tellier
Fazel R et coll. : Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med 2009; 361: 849-857.
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Imagerie médicale : quelle irradiation ?
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